نیازمند ارتقای کیفیت مدیریت و تصمیم‌گیری هستیم نه تغییر مدل نظام سلامت
یکی از ابر چالش‌هایی که این روزها اقتصاددانان از آن سخن به میان می‌آورند، بحران صندوق‌های بیمه‌ای کشور است. این صندوق‌ها یکی از منابع اصلی نظام سلامت در ایران محسوب شده و بحران در آن‌ها می‌تواند وضعیت ارائه خدمات در این حوزه را با چالش جدی مواجه کند. در حال حاضر نیز شاهدیم بسیاری از صندوق‌های اصلی در کشور بیش از ۶ ماه بدهی عقب افتاده به مراکز ارائه‌کننده خدمات درمانی دارند بدهی‌هایی که می‌تواند منجر به کاهش کیفیت ارائه خدمات شده یا حتی تعطیلی این مراکز درمانی را در پی داشته باشد.
با دکتر شهرام غفاری، رئیس موسسه عالی پژوهش سازمان تأمین اجتماعی درباره دلایل پیدایش بحران کنونی و نقش سیاست‌گذاران حوزه بهداشت و درمان در ایجاد این چالش سخن گفته‌ایم. اینکه در این میان، صندوق‌های بیمه‌ای مقصرند یا این صندوق‌ها خود قربانی تصمیم‌گیری‌های یک‌شبه و بدون توجه به نظر کارشناسی هستند که علاوه بر نادیده گرفتن منابع موجود، نقش صندوق‌های بیمه را در حد یک قلک برداشت پول تخفیف داده است.
***
* بیمهها در کجای بدنه نظام سلامت تعریف می‌شود و چرا این دو نتوانسته‌اند به یک کارکرد هماهنگ در این سال‌ها برسند؟
تردیدی نیست که بیمهها از ارکان اصلی نظام سلامت هستند. نظام سلامت متشکل از خرده نظام‌هایی است که ارائه‌کنندگان خدمات (بیمارستانها، آزمایشگاه‌ها، داروخانه‌ها و پزشکان و…) و خریداران خدمات (بیمهها) از مهم‌ترین آن‌ها هستند. اهداف این خرده نظام‌ها نه‌تنها همیشه در راستای اهداف نظام سلامت نیست بلکه در مواردی ممکن است در تقابل هم باشند.
بیمهها از ارکان مهم نظام سلامت محسوب می‌شوند که مردم را در برابر مخاطرات مالی ناشی از بیماری حفاظت کرده و نقش بسیار مهمی در رفع دغدغه‌های درمانی مردم و ارتقای امنیت و توسعه جامعه دارند.
به نظر بنده متأسفانه نظام سلامت در کشور، نظام بیمه‌ای را به‌عنوان یک عضو مؤثر و کلیدی و جایگاه واقعی بیمه را به‌عنوان یک خریدار فعال قبول ندارد و آن را به سطح یک قلک پول تنزل داده است. شاید هم بتوان گفت بیمهها هنوز نتوانسته‌اند نقش و جایگاه واقعی خود را در نظام سلامت پیدا کنند. به‌طوری که ارائه‌کنندگان خدمات و از جمله پزشکان نقش نظارتی بیمه را دخالت در امور درمانی می‌دانند و از بیمه انتظار پرداخت پول را بدون هر گونه مداخله در روند درمانی دارند.
مسئولان بیمهها و متولیان نظام سلامت باید متوجه باشند که هدفی مشترک دارند و آن‌ها ارتقای سلامت جامعه است و نه دفاع از حریم و قلمرو مدیریتی و سازمانی خود. در این صورت تعامل و همکاری بهتری شکل می‌گیرد.
*امروز نظام سلامت با مشکلات عدید‌ه‌ای روبروست. بیمهها یکی از چالش‌های اصلی این نظام هستند، دلیل این چالش را چه می‌دانید؟
چالش حال حاضر در نظام سلامت به عدم تعادل منابع و مصارف باز می‌گردد. این عدم تعادل از کجا پیش آمده است؟ آیا منابع بیمه نسبت به سال قبل کم شده است؟ آیا هزینه خدمت نسبت به سال گذشته زیاد شده است؟ آیا رشد هزینهها بیش از رشد منابع بوده است؟
به نظرم افزایش هزینههای درمان بدون توجه به منابع نظام سلامت و توان مالی بیمهها بوده و این موضوع باعث عدم تعادل منابع و مصارف شده و نتیجه این شده است که می‌بینید.
برای اینکه مشکل حل شود چه باید چه کرد؟ پاسخ روشن است باید منابع را افزایش و مصارف را کنترل کرد؛ اما چگونه؟
آیا در شرایط فعلی رکود اقتصادی و تورم، بیمهها می‌توانند حق بیمه را افزایش دهند و از کارگر به‌جای هفت درصد ۱۰ درصد و از کارفرما به‌جای ۲۰ درصد مثلاً ۲۵ درصد حق بیمه بگیرند؟ همه می‌دانیم که امکان این موضوع وجود ندارد.
آیا دولت می‌تواند مالیات بیشتری از مردم بگیرند؟ خیر! چون مردم به‌اندازه کافی تحت‌فشار هستند. پس راهی نمی‌ماند به‌جز کنترل هزینهها، افزایش کارایی در تخصیص منابع و افزایش بهره‌وری در تولید خدمات.
دستیابی به این مهم نیازمند همکاری همه اعضا و اجزای نظام سلامت از جمله ارائه‌کنندگان خدمات و بیمهها و مهم‌ترین وظیفه در این بین به نظر بنده بر عهده متولیان نظام سلامت است. تا زمانی که متولیان نظام سلامت نتوانند یک هم‌راستایی در اهداف فعالان حوزه سلامت (اعم از پزشک، بیمارستان و بیمه) با اهداف نظام سلامت ایجاد کنند چالش‌های نظام سلامت همچنان ادامه خواهد یافت.
بر همگان روشن است که افزایش هزینههای نظام سلامت از افزایش هزینه تولید، افزایش تقاضا، مصرف بی‌رویه و … ایجاد می‌شود. وقتی حق‌الزحمه نیروی انسانی و تعرفه پزشک زیاد شود بدیهی است هزینه تولید زیاد خواهد شد. وقتی قیمت نخود و لوبیا، انرژی و تجهیزات پزشکی زیاد شود هزینه تولید زیاد خواهد شد. خلاصه اینکه وقتی افزایش هزینهها بدون توجه به منابع باشد عدم تعادل ایجاد می‌شود و نبود اعتدال، یعنی چالش، یعنی همین که هست.
تمام هم‌وغم بیمهها این است که افزایش تعرفه متناسب با منابع بیمه باشد. طرحی به نام تحول سلامت اجرا شد. طرح خوبی بود؛ اما بدون توجه به منابع اجرا شد. وقتی گفته می‌شود منابع منظور منابع پایدار است. هزینههای این طرح بیش از توان بیمه و بدون توجه به واقعیت اقتصادی پیرامونی بود و به همین دلیل با چالش روبروست.
*گفتید که به چشم نظام سلامت سیستم بیمه قلک پول دیده می‌شود. باید از بیمهها چه توقعی داشت؟
به بیمهها باید نقش خریدار فعال داده شود. آن‌وقت تعرفه‌ها با نظر بیمه و با توجه به منابع بیمه تعیین می‌شود و بیمه مجبور نیست خدمات یکسان باکیفیت‌های مختلف را با قمیت یکسان خریداری کند یا داروی برند را وقتی داروی ژنریک است پوشش دهند و می‌توانند با خریدار وارد چانه‌زنی در قیمت و میزان خرید خدمت شوند.
یکی از دوستان ساکن خارج از کشور تعریف می‌کرد که با وجود اخذ تخصص قلب، فعلاً اجازه طبابت به‌عنوان متخصص قلب را نداشته و به‌عنوان پزشک عمومی فعال شده. متولی نظام سلامت در آن کشور معتقد است که در منطقه مورد نظر تعداد پزشک قلب کافی است و پزشک اضافی تقاضای القایی ایجاد می‌کند.
وقتی صحبت از خریدار فعال و نظام تنطیم‌گری regulatory می‌شود منظور همین است. به نظر می‌رسد بیمهها در کشور نقش فعال و تأثیرگذار در تعیین تعرفه و میزان خرید ندارند.
*مگر شورای عالی بیمه این تعرفه‌ها را مصوب نمی‌کند؟
بله! ولی مهم نیست این خطا در کجا رخ می‌دهد. شورای عالی بیمه قبلاً در وزارت بهداشت بود و بعد به وزارت رفاه انتقال یافت و حال دوباره به وزارت بهداشت برگشته است.
مهم این است که متولیان نظام سلامت که حرفشان در شورای‌عالی بیمه نافذتر است به محدودیت منابع بیمه توجه جدی ندارند. البته از زمانی که بیمه سلامت زیرمجموعه وزارت بهداشت شد، مسئولان بهداشت و درمان کشور بیشتر به تعادل منابع و مصارف توجه نشان دادند.
*مشکلات مالی ایجاد شده بین بیمهها و ارائه‌کنندگان خدمت چه تبعاتی می‌تواند برای مردم داشته باشد؟
این موضوع می‌تواند باعث کاهش کیفیت خدمات شود، زیرمیزی را افزایش دهد و همین‌طور باعث سوق بیماران از بخش دولتی به بخش خصوصی شود. بیمارستان وقتی با کمبود منابع روبرو شود طبیعتاً عرضه را کم خواهد کرد. وقتی عرضه کم شود، صف ایجاد می‌شود و تبعات بعدی آن.
*برای این مشکل چه تمهید و راهکاری می‌توان در نظر گرفت؟
راهکار کوتاه‌مدت این است که دولت بدهی بیمهها را بدهد و بیمهها نیز بدهی بیمارستانها و ارائه‌کنندگان خدمات را پرداخت کنند.
اما راهکار اساسی این است که بیمهها، خریدار فعال باشند و نقش فعالی در تعیین تعرفه داشته باشند. منابع محدود خود را با اولویت‌بندی و رعایت اثربخشی هزینه کنند. بیمهها باید در ضمن به فکر ایجاد منابع جدیدی باشند تا بتوانند پاسخ نیازها و تقاضای فزاینده درمانی مردم را بدهند. از سیستم‌های علمی برای نظارت بر رفتار ارائه‌کنندگان بهره ببرند. از نظام بازپرداخت بلافاصله سرویس، عبور کنند و با استفاده از نظام ارجاع تنگنای مالی کنونی را مدیریت کنند. بیمهها باید هزینههای مدیریتی خود را کنترل کرده و روش علمی مدیریت را جایگزین مدیریت سنتی کنند. مدیریت عرضه و تقاضا نیازمند یک برنامه و یک همکاری بین بخشی است و به‌تنهایی توسط بیمهها ممکن نیست.
*هدر رفت منابع در حوزه درمان یکی از موارد مهمی است که به‌خوبی در نظام سلامت ما قابل تشخیص است این هدر رفت منابع را چطور می‌توان مدیریت کرد؟
فعالیت همه سیستم باید حول یک هدف تعریف شود و آن‌هم حفظ و ارتقای سلامت آحاد مردم است. اگر شما نتوانید بازیگران را حول این هدف جمع کنید آن‌وقت هر یک به دنبال منافع شخصی، بخشی و صنفی خود خواهند بود و این یعنی ارائه خدمات سودآورتر و بیشتر که الزاماً باعث ارتقای سلامت نمی‌شوند؛ به عبارت دیگر، به معنی عدم وجود کارایی در تخصیص منابع عمومی نظام سلامت است. پس باید نیاز بیمار در محوریت قرار گیرد و همه دور رفع این نیاز بیمار جمع شوند.
امروزه افزایش کارایی در تولید خدمات و پرهیز از ارائه خدمات غیرضروری از ضرورت‌های نظام سلامت کشور است که می‌تواند باعث کاهش اتلاف منابع شود.
از سوی دیگر تمامی فعالان نظام سلامت باید بپذیرند که منابع نظام سلامت محدود است و منافع خود را به‌طور منطقی در چارچوب این منابع محدود تعریف کنند. باید بپذیرند که اگر بیمه یا نظام سلامت در کلان دچار بحران شود، در انتها گریبآن‌همه را خواهد گرفت و این طور نیست که اگر در یک مقطع سود بیشتری عایدمان شود، در آینده نیز روند به همین شکل ادامه خواهد یافت. همان‌طور که در حال حاضر شاهد هستیم آسیب کسری منابع بیمهها به ارائه‌کننده خدمت رسیده است. در این شرایط شاید خیلی از مراکز ارائه‌کننده خدمت حاضرند با کسر درصدی طلب خود را به‌روز دریافت کنند تا یکسال دیگر.
*یکی از راه‌های مدیریت منابع، اجرای گاید لاین‌‌هاست. وزارت بهداشت می‌گوید، بیمهها متولی آن هستند. آیا این طور است؟
اجرای گاید‌لاین یکی از روش‌های استاندارد کردن و مدیریت منابع است طبق قانون بر عهده وزارت بهداشت است اما معتقدم بیمهها در این مورد قصور دارند.
*وزارت بهداشت گفت که باید یک تحول دیگر در نظام سلامت ایجاد کرد. به نظر شما تحول این بار نظام سلامت باید چگونه باشد؟
تحول باید در نگاه و رویکرد‌‌ها باشد. پرهیز از اقدامات کوتاه مدت پوپولیستی. مواردی که در کوتاه مدت خوشحالی ایجاد می‌کند، اما در درازمدت اثرات منفی دارد. نظام سلامت باید اصول حکمرانی خوب و شایسته را در بدنه خود جاری و نقش متولی را برای خود بازتعریف و به آن عمل و از تصدی‌گری پرهیز کند. باید بستر اطلاعاتی الکترونیک را فراهم و پرونده الکترونیک سلامت را عملیاتی کند.
*موضوعیت پزشک خانواده در کجای این داستان قرار می‌گیرد؟ به نظر می‌رسد که این موضوع تا حد زیادی می‌توانست در مدیریت منابع کمک‌کننده باشد؛ اما دیدیم که دولت‌‌ها به‌راحتی از ادامه این طرح شانه خالی کردند.
بله! پزشک خانواده و نظام ارجاع راهکار خوبی است ولی توجه نشد و در اولویت سیاست‌گذاران قرار نگرفت. راه‌حل مشکلات را پزشک خانواده ندیدند، راه‌حل را طرح تحول دانستند و اجرا کردند. به خوب و بد این طرح کاری ندارم چون دستاوردهای خوب زیادی هم دارد.
اما نکته این است چرا فرصت‌ها را یکی پس از دیگری از دست می‌دهیم. چون مسئولان و روسا اصولاً به نظرات کارشناسی آن‌چنان که بایسته و شایسته است اهمیت نمی‌دهند. شاید هم کارشناسان انگیزه و جسارت لازم را برای مخالفت با مدیر ارشد خود ندارند. نتیجه می‌شود همین اشتباهات تکراری که چرا این طرح اجرا شد چرا آن طرح اجرا نشد. دور باطل.
مسئولان نظام سلامت بهتر است پیش از آنچه تصمیم بگیرند، گوش دهند. شنونده باشند و سعی نکنند نظرات و تجربیات شخصی را در سیستم اعمال کنند.
برگردم به پزشک خانواده، برای اجرای پزشک خانواده باید بستر را فراهم کرد که به نظرم نظام اطلاعاتی الکترونیک و پرونده الکترونیک بسیار مهم هستند.
*کشور‌های موفق در ارائه خدمت به بیماران چه الگویی را در اداره نظام سلامت پیش برده‌اند؟
مدلهای مختلفی وجود دارد. نظام طب ملی در انگلستان وجود دارد که موفق است، نظام بیمه ملی در کانادا داریم که آن‌هم موفق است. نظام بیمه اجتماعی در فرانسه و آلمان وجود دارد که موفق عمل کرده است. هر کدام از این‌ها متفاوت با دیگری هستند، اما کم‌وبیش موفق‌اند.
مدل آمریکایی هم است که مدل ترکیبی بی در و پیکر است ولی آن‌هم به لحاظ ارائه خدمات باکیفیت بسیار موفق است ولی بسیار گران اداره می‌شود و در رتبه‌بندی جهانی پایین‌تر از خیلی از کشور‌های اروپایی قرار می‌گیرد، چرا که جمعیت زیادی قبل از «اوباماکِر» اساساً به بیمه دسترسی نداشتند.
*آیا این مدل ایرانی می‌تواند راه به‌جایی ببرد؟
اگر بیمهها نقش خودشان را به‌عنوان خریدار فعال درست ایفا کنند، ارائه‌کنندگان خدمت منافع خود را در راستای اهداف و چارچوب منابع نظام سلامت تعریف کنند، اگر شورای عالی بیمه سیاست‌های خود را با توجه به نیاز مردم و در چارچوب منابع و با توجه به هزینه اثربخشی اتخاذ کند و از همه مهم‌تر اگر وزارت بهداشت به‌جای تصدی‌گری نقش تولی‌گری و تنظیم‌گری داشته باشد و با وضع قوانین و نظارت بر آن‌ها از دسترسی مردم به خدمات باکیفیت اطمینان حاصل کند و به‌جای مدیریت management نقش رهبری leadership
داشته باشد در این صورت می‌شود گفت که این مدل بدی نیست؛ اما عملکرد ما در این مدل پر است از موفقیت‌ها و شکست‌ها.
*چطور این کارکرد معیوب شده است؟
وقتی مطالعات اولیه برای یک طرح صورت نمی‌گیرد، وقتی چالش‌ها و مشکلات احتمالی پیش‌بینی نمی‌شود، وقتی منابع پایدار برای یک طرح تعریف نمی‌شود، وقتی تمام ذی‌نفعان در نظام، در تصمیم‌گیری مشارکت ندارند، وقتی برای یک طرح چند هزارمیلیاردی نه یک هزار صفحه، بلکه یک‌صد صفحه سند پشتیبان نداریم، وقتی جای مدیر و کارشناس جابه‌جا می‌شود، وقتی تفکر ما راه‌بنداز، جابنداز است، وقتی تصمیمات ملی با نگاه بخشی و بدون توجه به ظرفیت اقتصادی کشور گرفته می‌شود، وقتی منافع بخشی به منافع ملی می‌چربد، وقتی کارشناسان را تا وقتی به جلسه دعوت می‌کنیم که برخلاف نظر و تصمیم مدیریتی ما نظری نداشته باشند، آن‌وقت مدلهای موفق در اجرا تبدیل به تجربیات ناموفق خواهند شد.
به نظر من، آنچه باید تغییر کند مدل تصمیم‌گیری است و شاید در مواردی هم تصمیم‌گیر، نه مدل نظام سلامت. رویکرد ما باید عوض شود نه الزاماً مدل نظام سلامت. تغییر مدل نظام سلامت تا زمانی که مدل تصمیم‌گیری و فرایند تصمیم‌گیری تغییر نکند تأثیرگذار نخواهد بود.
*اما به نظر می‌رسد جلوگیری از این کارکرد معیوب وظیفه سیستم نظارتی است که اجازه ندهد که مدیران با تصمیم‌‌های یک‌شبه و بدون کارشناسی پیش روند؟
در مدیریت، مبحثی است به نام «حکمرانی خوب یا شایسته». یکی از شرایط دستیابی به حکمرانی شایسته شفافیت در تصمیم‌گیری است. یکی دیگر مشارکت ذی‌نفعان در تصمیم‌گیری است. پاسخگویی و مسئولیت‌پذیری هم از دیگر اصول حکمرانی است. همه این‌ها باعث می‌شود که کیفیت تصمیم‌گیری ارتقا یابد و در نتیجه کیفیت کار هم بهتر می‌شود. سیستم‌های نظارتی متأسفانه در نظارت به فرایند و چگونگی تصمیم‌گیری نقش مؤثری ندارند بلکه بیشتر ناظر بر نتیجه هستند. خوب بود اگر نظارت بر فرایند مدیریت و تصمیم‌گیری هم وجود داشت. هر زمان کیفیت مدیریت و تصمیم‌گیری علمی و شفاف‌تر شود حال و روز ما بهتر هم خواهد شد.
عرایض بنده ناظر بر اقداماتی برای بهبود کارکرد نظام سلامت است ولی باید اذعان داشت که با علیرغم همه مشکلات پیش گفت عملکرد نظام سلامت، بیمه‌های سلامت و پزشکان و تمام فعالان حوزه سلامت با تمام محدودیت‌های موجود شایسته تقدیر و تشکر است.
منبع: شماره ۶۵ فصلنامه خاص
