پای دیابتی یکی از عوارض ماکرووسکولار دیابت است که تعداد زیادی از بیماران به‌ویژه با افزایش سال‌های ابتلا به دیابت دچار آن می‌شوند. درمان این عارضه موجب فشار اقتصادی بر جامعه و سیستم درمانی می‌شود و در صورت از دست دادن عضو موجب فشار روانی بر بیمار و خانواده‌اش خواهد شد، به همین دلیل باید علاوه بر معاینات دوره‌ای آموزش‌های لازم به افراد دیابتی و خانواده‌های آن‌ها صورت گیرد تا از این عارضه پیشگیری شود.
در متن زیر که بر اساس راهنمای عملیاتی کارگروه بین‌المللی پای دیابتی (۲۰۱۵)IWGDF تنظیم شده عملیات خلاصه شده‌ای برای مراقبت روزانه و پیشگیری و درمان مشکلات پا در بیماران دیابتی مطرح شده است.
برآوردها نشان می‌دهد که شیوع جهانی دیابت تا سال ۲۰۳۵ به حدود ۶۰۰ میلیون نفر می‌رسد. این در حالی است که حدود ۸۰ درصد از این افراد در کشورهای در حال توسعه زندگی خواهند کرد. عارضه پای دیابتی که منشأ بسیاری از رنج‌ها و هزینه‌های اجتماعی برای بیماران است، بیماری دیابت را پیچیده‌تر می‌کند. فراوانی و شدت عارضه پای دیابتی از منطقه‌ای به منطقه دیگر متفاوت است و این امر عمدتاً به علت تفاوت‌های موجود در شرایط اجتماعی– اقتصادی، نوع پوشش پا و استانداردهای مراقبت پا است. زخم‌های پا شایع‌ترین مشکل قابل پیشگیری هستند.
مهم‌ترین علل زمینه‌ساز بروز زخم پای دیابتی، نوروپاتی حسی محیطی، بدشکلی پا به دنبال نوروپاتی حرکتی، تروماهای کوچک پا و بیماری شریان‌های محیطی است. زمانی که پوست پا زخم می‌شود، آن ناحیه مستعد عفونی شدن است که این امر یک فوریت پزشکی محسوب می‌شود. تنها دوسوم از موارد زخم‌های پا در نهایت بهبود پیدا می‌کنند ۲۸ درصد از زخم‌های پا ممکن است منجر به قطع عضو اندام تحتانی شود. سالانه بیشاز یک میلیون بیمار مبتلا به دیابت، حداقل بخشی از پای خود را در نتیجه عوارض دیابت از دست می‌دهند. این بدان معنی است که در دنیا هر ۲۰ ثانیه یک اندام تحتانی به دلیل دیابت از دست می‌رود.
پاتوفیزیولوژی
با وجود این که شیوع و طیف مشکلات پا در مناطق مختلف دنیا باهم متفاوت است، اما احتمالاً مسیری که منجر به بروز زخم در پا می‌شود، در اغلب بیماران بسیار مشابه است. زخم پای دیابتی غالباً در نتیجه وجود ۲ یا چند عامل به‌طور هم‌زمان ایجاد می‌شود که در این بین نوروپاتی محیطی ناشی از دیابت نقش اصلی را ایفا می‌کند. این نوع نوروپاتی باعث ایجاد بی‌حسی و گاهی تغییر شکل پا شده و اغلب به الگوی غیرطبیعی راه رفتن می‌انجامد.
در افرادی که دچار نوروپاتی هستند، ترومای خفیف، (مثل زخم ناشی از پوشیدن کفش نامناسب، زخم ناشی از راه رفتن با پای برهنه یا صدمه حاد پا) می‌تواند به‌طور ناگهانی منجر به بروز زخم پای دیابتی شود. فقدان حس در پاها، بدشکلی پاها و محدودیت حرکت مفاصل می‌توانند سبب ایجاد فشار بیومکانیکی غیرطبیعی به پاها شوند.
این مسئله باعث ایجاد فشار زیاد در برخی نواحی پا می‌شود که پاسخ بدن به چنین فشاری ضخیم شدن پوست آن نواحی است (کالوس یا پینه). وجود پینه سبب افزایش فشار بیشتر در آن نواحی شده که در نتیجه شاهد خونریزی زیر جلدی و نهایتاً زخم خواهیم بود. فارغ از علل اولیه ایجاد زخم، اگر بیمار به راه رفتن روی پای بی‌حس خود ادامه دهد، فرآیند بهبود زخم مختل خواهد شد.
PAD(Pripheral Artery Disease) عموماً به علت آترواسکلروز تسریع یافته به‌وجود می‌آید و در ۵۰ درصد از بیماران مبتلا به دیابت با زخم پا وجود دارد. یک عامل خطر مهم برای اختلال در بهبود زخم و بروز آمپوتاسیون اندام تحتانی است. هر چند تعداد محدودی از زخم‌های پای دیابتی فقط به علت ایسکمی رخ می‌دهند. این زخم‌ها معمولاً دردناک هستند و به علت یک آسیب خفیف ایجاد می‌شوند. غالب زخم‌های پای دیابتی نوروایسکمیک هستند. به این معنی که علل نوروپاتی و ایسکمی را توأم با هم دارند و در این زخم‌ها بیماران به‌رغم ایسکمی شدید اندام تحتانی علامتی ندارند، چرا که دچار نوروپاتی هستند. میکرو آنژیوپاتی دیابتی که «درگیری عروق کوچک» نیز نامیده می‌شوند معمولاً علت اولیه بروز زخم پا یا دیر بهبود یافتن زخم نیستند.
پنج عامل کلیدی برای پیشگیری از بروز زخم پای دیابتی وجود دارد که در ادامه به آن‌ها پرداخته‌ایم.
شناسایی پای در معرض خطر
برای شناسایی بیمار مبتلا به دیابت که در معرض خطر ابتلا به زخم پای دیابتی قرار دارد، نیاز است به‌طور سالانه پای بیمار را معاینه کرده و به دنبال هرگونه شواهدی از علائم یا نشانه‌های نوروپاتی (بی‌حسی پا) محیطی بود.
اگر بیمار مبتلا به دیابت دچار نوروپاتی است، او را در خصوص موارد چون: سابقه زخم پا یا قطع اندام تحتانی، بدشکلی پا، وجود علائم پیش از بروز زخم، بهداشت بد یا ضعیف پاها و پوشش نامناسب یا ناکافی پا غربالگری کنید.
به دنبال معاینه پاها، هر بیمار مبتلا به دیابت ممکن است در یک گروه خطر مخصوص قرار گیرد که درمان پیشگیرانه آن وجود دارد. در جدول شماره یک بازه غربالگری این گروه مشخص شده است.
مشاهده و معاینه منظم پای در معرض خطر
همه افراد مبتلا به دیابت بایستی سالانه تحت معاینه قرار گیرند تا به این ترتیب افراد در معرض خطر زخم پا شناسایی شوند. فقدان علائم مربوط به زخم پا در بیماران دیابتی احتمال بروز مشکلات پا را از بین نمی‌برد؛ چرا که ممکن است بیمار مبتلا به نوروپاتی (بی‌حسی پا)، دارای نشانه‌های پیش از بروز زخم باشد.
فقدان علائم مربوط به زخم پا در بیماران دیابتی احتمال بروز مشکلات پا را از بین نمی‌برد؛ چراکه ممکن است بیمار مبتلا به نوروپاتی (بی‌حسی پا)، دارای نشانه‌های پیش از بروز زخم یا حتی زخم باشد. پزشکان باید هر ۲ پای بیمار را در هر ۲ وضعیت خوابیده و ایستاده معاینه و همچنین باید کفش‌ها و جوراب‌های بیمار را نیز مشاهده کنند.
آموزش به بیمار، خانواده او و ارائه‌دهندگان خدمات بهداشتی:
افراد مبتلا به دیابت باید بیاموزند که چگونه مشکلات بالقوه پا را تشخیص داده و آگاه باشند که در صورت بروز مشکل چه کنند.
آموزشی که به شیوه ساختارمند، سازماندهی‌شده و مداوم ارائه شود، نقش مهمی در پیشگیری از مشکلات پا ایفا می‌کند. هدف از آموزش، بهبود دانش، آگاهی و رفتار خود مراقبتی بیمار دیابتی در زمینه مراقبت از پا و ارتقاء انگیزه و مهارت او جهت تسهیل تبعیت از این رفتار است.
آموزشگر دیابت باید مهارت‌های مورد نیاز را به بیمار نشان دهد، مثل این که چطور بیمار به‌طور مناسب ناخن‌هایش را کوتاه کند. یکی از اعضای تیم ارائه دهنده خدمات بهداشتی باید به بیماران در چندین جلسه آموزش دهد و ترجیحاً از روش‌های ترکیبی استفاده کند.
ضروری است که فرد آموزشگر، بیمار مبتلا به دیابت و در شرایط ایده‌آل یکی از اعضای خانواده یا پرستار او را ارزیابی کند که آیا پیام آموزش را دریافت کرده است؟ آیا برای انجام توصیه مورد نظر انگیزه و به‌اندازه کافی مهارت خود مراقبتی دارد؟ از این گذشته، کارکنان ارائه‌دهنده خدمات بهداشتی که این خدمات آموزشی را فراهم می‌کند خود بایستی به‌صورت دوره‌ای تحت تعلیم قرار گیرند تا در زمینه مراقبت از بیمار مبتلا به دیابت در معرض خطر بالای ابتلا به زخم، مهارت‌های خود را ارتقاء بخشند.
به پا داشتن مداوم پوشش مناسب
پوشش نامناسب پا و پابرهنه راه رفتن با پاهایی که بی‌حس هستند، عمده‌ترین علت بروز زخم پای دیابتی است. بیمارانی که حس پای خود را از دست دادند باید به پوشش مناسب دسترسی داشته و تشویق شوند که همیشه، چه داخل و چه خارج از منزل این پوشش را به پا داشته باشند.
کفش مناسب نباید خیلی تنگ و یا خیلی گشاد باشد. درون کفش باید یک تا ۲ سانتیمتر بزرگ‌تر از پا باشد. عرض کفش بایستی مساوی یا کمی پهن‌تر از اندازه مفاصل متاتارس یا پهن‌ترین قسمت پا باشد و ارتفاع کفش نیز باید به‌گونه‌ای باشد که فضای کافی برای همه انگشتان فراهم آورد. ارزیابی کفش باید زمانی که بیمار در وضعیت ایستاده قرار گرفته است، ترجیحاً در ساعات پایان روز انجام شود. در صورتی که به علت وجود بدشکلی در پا کفش مناسب پا نیست، یا اگر علائمی دال بر توزیع فشار نامتعادل در پا وجود دارد. مثل پرخونی، پینه، زخم، بایستی بیمار را جهت خرید پوشش‌های مخصوص پا تهیه کفی یا ارتوز به محل مناسب ارجاع داد. در صورت امکان نشان دهید که کاهش فشار به کف پا در این گونه پوشش‌ها از بروز زخم مجدد جلوگیری می‌کند.
درمان علائم پیش از بروز زخم
در بیماران مبتلا به دیابت هرگونه علامت قبل از بروز زخم هم باید درمان شود. این درمان شامل برداشتن پینه‌های گسترده، مراقبت از تاول‌ها، یا تخلیه آن‌ها در صورت لزوم، درمان ناخن‌های در گوشت فرو رفته یا ضخیم و در صورت وجود عفونت‌های قارچی، درمان‌های ضد قارچ است. این درمان‌ها بایستی تا زمانی که علائم قبل از بروز زخم برطرف شده و در طول زمان عود مجدد نداشته باشد، تکرار شود.
منبع: گروهی از متخصصان پژوهشگاه علوم غدد و متابولیسم، دانشگاه علوم پزشکی تهران
