خانه اخبار نقطه عطفی جدید و امیدوارکننده در درمان ‌هموفیلی

نقطه عطفی جدید و امیدوارکننده در درمان ‌هموفیلی

70
0



دکتر پیمان عشقی، فوق تخصص خون و سرطان کودکان

 استاد دانشگاه علوم پزشکی شهید بهشتی و رئیس انجمن علمی ترومبوز هموستاز ایران



 امروزه با پیشرفت‎های علمی روزافزون در علوم پایه و فناوری‎های پزشکی و داروسازی درمان بیماری‎های خاص و صعب‌العلاج به لطف داروهای مبتکرانه و شیوه‎های درمانی نوین، به‌کلی متحول شده است. در این میان به نظر می‎رسد درمان ‌هموفیلی و بیماری‎های خونریزی‎دهنده ارثی نسبت به سایر بیماری‎های خاص -ازجمله تالاسمی یا بیماران دیالیزی و مزمن کلیوی- از سرعت و تنوع بیشتری برخوردار است. در میان این پیشرفت‎ها برخی از آن‌ها را می‎توان به لحاظ اثربخشی در کیفیت زندگی بیماران یک نقطه عطف تاریخی نامید. درمان‌ هموفیلی که در دهه پنجاه میلادی با کشف رسوب کرایو از فرآورده‎های خونی دچار انقلابی شده بود به‌سرعت با دستیابی به فاکتورهای کنسانتره پلاسمایی، روش‎های جدید و متنوع ویروس‎زدایی و کم‌خطر کردن و ایمن‎سازی این فرآورده‎ها و متعاقباً کشف روش‎های مهندسی ژنتیک و تولید داروهای نوترکیب غیر پلاسمایی نسل اول و دوم و سوم، داروهای میانبر انعقادی و نهایتاً فاکتورهای انعقادی طویل‎الاثر به‌سرعت اوج گرفت به‎طوری‎که تعقیب سیر این پیشرفت‎ها و آشنایی با جزئیات و ویژگی‎های همه این داروها و فرآورده‎ها نه‌تنها برای بیماران و خانواده‎های آن‌ها بلکه حتی برای متخصصین امر نیز که به‎صورت حرفه‎ای این روند را دنبال می‎کنند بسیار سخت شده است. در میان این پیشرفت‎ها برخی از آن‌ها را می‎توان به لحاظ اثر‎بخشی در کیفیت زندگی بیماران یک نقطه عطف تاریخی نامید. از دید نگارنده کشف رسوب کرایو، ‎داروهای میانبر انعقادی (اعم از فیبا و هفت نوترکیب فعال) و داروهای نوترکیب را تا دهه اخیر می‎توان در این زمره قرار داد.

 در چند سال اخیر انقلاب درمانی دیگری چه در حوزه «‎ژن‎درمانی» و چه تولید «داروهای جدید هموفیلی» در شرف وقوع و در حال مطالعه و ورود به بازار است. مهمترین و پرسروصداترین آن‌ها در ۲ سال گذشته دارویی با نام علمی «امیسیزوماب» است که از جدیدترین سری داروهای پروفیلاکسی هموفیلی نوع A است و در سال ۲۰۱۷ وارد بازار جهانی شد. این دارو که یک آنتی‌بادی مخصوص است و عملکرد فاکتور ۸ انعقادی را در بدن بدون نیاز به فعال شدن سایر فاکتور‎های انعقادی پیش‎نیاز شبیه‎سازی کرده و سبب فعالیت ادامه مسیر آبشار انعقاد می‎گردد، پس از ۳ مطالعه بین‎المللی که در مجلات معتبر علمی منتشر شد به ترتیب در سال‎های ۲۰۱۷ و ۲۰۱۸ به تائید سازمان غذا و دارو ایالات‌متحده (FDA) و آژانس دارویی اروپا (EMA) رسید و با تائید اثربخشی و ایمنی دارویی،‎ هم‌اکنون در بیش از ۸۷ کشور در سراسر دنیا اعم از توسعه‌یافته یا درحال توسعه برای درمان پیشگیرانه از خونریزی‎های بیماران‌ هموفیلی نوع A مورد استفاده قرار می‎گیرد. سه ویژگی اصلی این دارو آن‌را سزاوار انتخاب عنوان نقطه عطف یا گام بلند تاریخی درمان می‎کند:

۱٫ این دارو اولین و اثربخش‎ترین داروی انعقادی بیماران ‌هموفیلی A (فاقد و دارای مهارکننده‎های فاکتور انعقادی ۸) در ۲۰ سال اخیر است که به‎صورت زیرجلدی تزریق می‎شود و نیاز به دسترسی وریدی را -که به‌خصوص در کودکان عذابی مضاعف بر بیماری تلقی می‎شود- منتفی می‎کند.

۲٫ طول عمر بالای دارو در بدن به بیماران این انتخاب را خواهد داد تا به‌جای تزریق مکرر و متعدد هفتگی در پیشگیری از خونریزی، طبق نظر پزشک معالج بازه‎های زمانی تزریق خود را از هفته‎ای یک‌بار تا حتی هر ۴ هفته یک‌بار-آن‌هم به‎صورت زیرجلدی و در منزل- تنظیم کنند.

۳٫ هرچند این دارو فعلاً برای درمان خونریزی‎های موردی به کار نمی‎رود، ولی با کاربرد پیشگیرانه آن به‎ویژه در بیماران واجد مهارکننده ضدفاکتور خونریزی‎های خودبه‌خودی سالیانه بیماران به‌طور چشمگیری کاهش یافته و اصولاً نیازی به درمان خونریزی‎های موردی باقی نمی‎ماند. در مطالعه بالینی صورت گرفته در مقیاس جهانی در بالغین دارای آنتی‎بادی‎های ضد فاکتور مهارکننده‎، داروی امیسیزوماب سبب شد که دفعات خونریزی سالیانه در مقایسه با کسانی که از سایر داروهای میانبر موجود پیشگیری‎کننده استفاده می‎کردند ۷۹ درصد و در مقایسه با کسانی که هیچ پیشگیری انجام نمی‎دادند ۸۶ درصد کاهش یابد. همچنین در مطالعه مربوط به کودکان دارای مهارکننده نشان داده شد که متعاقب مصرف این دارو میزان خونریزی در مفاصل هدف این کودکان _که در طی سال خونریزی‎های مکرر و آسیب‎رسان خودبه‎خودی و بدون تروما را از خود نشان داده بودند_ نزدیک به صفر بوده است.

موارد مصرف این دارو چیست؟

 علیرغم موارد مصرف در حال گسترشی که برای این دارو تعریف شده است، ‎مورد مصرف اصلی این دارو در حال حاضر در جهان «پیشگیری از بروز خونریزی در بیماران ‌هموفیلی A شدید واجد مهارکننده ضد فاکتور انعقادی» است. به عبارتی این دارو مانع از بروز خونریزی‎های مکرر و پرهزینه در این دسته از بیماران می‎شود. بدیهی است در صورت بروز خونریزی درمان‎های میانبر موجود جایگاه خود را خواهند داشت. همچنین فعلاً علیرغم تائید مطالعات در خصوص پیشگیری در سایر بیماران بدون مهارکننده، ‎هنوز این مورد مصرف عمدتاً به دلیل محدودیت منابع، گسترش جهانی زیادی نیافته است.

طبق آمار جهانی تا سال ۲۰۱۸،۳۷۱ هزار بیمار مبتلا به هموفیلی نوع A (0.005 درصد از جمعیت جهان) در سراسر جهان شناسایی شده‎اند که ۲۵ تا ۴۰ درصد از این بیماران دارای مهارکننده‎های فاکتور انعقادی ۸ هستند. در کشور ما نیز تعداد ۵۱۰۰ بیمار مبتلا به هموفیلی، یعنی ۰٫۰۰۶ درصد از جمعیت کشور از هموفیلی نوع A رنج می‎برند که ۱۳ تا ۱۸ درصد از این تعداد دارای مهارکننده‎های فاکتور انعقادی ۸ تشخیص داده شده‎اند. در این بیماران به دلیل وجود آنتی‎بادی‎های ضد فاکتور انعقادی در بدن،‎ کنترل خونریزی‎ها با فاکتور ۸ انعقادی مقدور نیست و باید از میانبر‎های انعقادی بسیار گران‌قیمت استفاده کرد. از این‎رو در کشورهای بسیاری از جمله ایران اصلاً درمان پیشگیرانه و قبل از بروز خونریزی با داروهای میانبر در این بیماران مقدور و در دسترس نیست و تنها به درمان خونریزی پس از وقوع می‎پردازیم که این روش پر عارضه و پرهزینه است. دفعات خونریزی سالیانه -به‎خصوص مفاصل- با توجه به عدم دسترسی به داروی مورد نیاز کافی حتی از هموفیلی شدید عادی بالاتر و تنها در خصوص خونریزی‎های مفصلی به‎طور میانگین کلی حدود ۲۵ بار در سال است. میانگین کلی سرانه هزینه درمان این خونریزی‎ها در ایران با داروهای میانبر موجود اعم از تولید داخل یا خارجی بیش از دو میلیارد تومان در سال به ازای هر بیمار است. با این وجود به دلیل عوارض خونریزی‎های مکرر سرنوشت مفاصل کودکان به تخریب و نهایتاً تعویض مفاصل کشیده می‎شود.

از طرف دیگر پروتکل درمانی این خونریزی‎ها به‎صورت تزریق‎های متعدد و هر چند ساعت یک‌بار _بسته به نوع داروی میانبر مصرفی_ به‎صورت داخل وریدی است. با تجویز پیشگیرانه امیسیزوماب بر اساس مطالعات به‎عمل آمده، ‎دفعات خونریزی کلی از ۲۸ بار در سال به کمتر از ۶ بار کاهش می‎یابد و در کودکان ۹۴ درصد موارد اصلاً خونریزی سالیانه نخواهند داشت ‎و این با دریافت هفته‎ای یک دوز تا ماهی یک دوز دارو به‎صورت زیر جلدی حاصل می‎شود. امری که بیماران را قادر خواهد ساخت فارغ از نگرانی درمان خونریزی‎های مکرر و غیرقابل کنترل خود با آرامش و کیفیت بیشتری به زندگی خود ادامه دهند.

 ایمنی دارو

 از ابتدای مطالعات بالینی و پس از ورود دارو به بازار جهانی با تأییدیه فارماکوپه‎های معتبر، ‎مهمترین عارضه دارویی گزارش شده نوعی ازترومبوز یا لخته شدن بیش از حد داخل عروق کوچک، ‎در تداخل مصرف توأم با یکی دیگر از داروهای میانبر انعقادی در جریان خونریزی‎های حین درمان است که سبب هشدار در استفاده توأم داروی میانبر مذکور در دوزهای بالا شده است. در سایر موارد عارضه جدی گزارش نشده است.

 صرفه اقتصادی دارو

همان‌طور که در بالا آمد مصرف داروهای میانبر موجود در موارد مصرف آن‌ها بسیار پرهزینه است؛ اما از سوی دیگر با توجه به هزینه بالای داروی جدید، ‎نگرانی در جامعه علمی و مدیران اجرایی کشور در خصوص هزینه -اثربخشی این داروی جدید در مقایسه با درمان‎های موجود و عدم کفاف منابع جهت تأمین این داروی جدید وجود داشت. هرچند در مطالعات اقتصاد داروی به‎عمل آمده و منتشر شده در سطح جهان مصرف پیشگیرانه امیسیزوماب هزینه- اثربخشی و به‌صرفه بودن خود را در شرایط خاصی نشان داده بود ولی مطالعات اقتصاد درمان بومی شده در این زمینه ضروری بود. لکن با توجه به اینکه این دارو فعلاً در ایران در دسترس نیست، امکان مطالعه میدانی اقتصاد درمان در مورد آن وجود نداشت. لذا حسب دستورالعمل الزام‎آور ضوابط ارزیابی اقتصادی داروهای جدید از سازمان غذا و دارو به شرکت دارویی مربوطه یک مطالعه براساس مدل‎سازی اقتصادی به‎عمل آمده که با شاخص‎های خونریزی بیماران ایرانی (سن بیماران، ‎تعداد مفاصل هدف بیماران، ‎خونریزی سالیانه کلی، ‎خونریزی‎های شدید و خفیف و مکرر مفصلی، ‎اعمال جراحی، ‎تعویض مفصل،‎پروتکل‎های درمانی موجود و حتی پروتکل‎های فرضی پیشگیرانه با داروهای موجود ‎و…)، ‎قیمت داروهای موجود در بازار ایران، ‎قیمت پیشنهادی امیسیزوماب در ایران، ‎و شاخص‎های اثربخشی دارو در مطالعات معتبر منتشر شده جهانی، توسط جمعی از اساتید دانشگاهی به‎عمل آمد و به تائید کارگروه ثبت داروها در سازمان غذا و دارو رسید.

 نتیجه این مطالعه نشان می‎داد که مصرف پیشگیرانه این دارو در تمام سنین در بیمارانی که بیش از ۱۵ بار در سال خونریزی دارند صرفه اقتصادی داشته و سبب ۱۱ تا ۱۴ درصد کاهش هزینه به ازای هر بیمار -بسته به سن بیمار- می‎شود. از این‌رو بسیاری از کشورهای پیشرفته و در حال توسعه در اقصی نقاط جهان در پی معرفی این شیوه درمانی در حوزه خدمات درمانی هموفیلی هستند. به‌عنوان مثال، طبق اخبار منتشر شده توسط سازمان خدمات ملی سلامت کشور انگلستان، این کشور اخیراً در راستای متحول ساختن کیفیت زندگی بیماران ‌هموفیلی نوع A، طی طرحی ملی (حدود ۲۰۰۰ بیمار)، بودجه مشخصی را به تأمین داروی امیسیزوماب در پیشگیری اختصاص داده است.

چنین اقدامی به کشورهای توسعه‌یافته محدود نشده است و تأثیرات شگرف این دارو، حتی بسیاری از کشورهای در حال توسعه مانند گواتمالا، زیمباوه، نامیبیا، کاستاریکا، اندونزی، لبنان، کویت، ‎برزیل، ‎عمان، ‎اردن، ‎ترکیه، ‎مصر، ‎امارات متحده عربی و ترکمنستان که برخی از آن‌ها نسبت تولید ناخالص داخلی کمتری در مقایسه با ایران دارند را نیز بر آن داشته است تا این دارو را در خدمات درمانی حوزه هموفیلی خود قرار دهند.

آینده دارو در ایران

 با توجه به موارد فوق و براساس مطالعات موجود و تجربه جهانی بیش از ۳ سال در بازار گسترده جهانی در خصوص تائید اثربخشی، ‎ایمنی و صرفه این دارو،‎ همچنین تائید رسمی انجمن علمی ترمبوز و هموستاز ایران ‎(که مرتبط‎ترین انجمن علمی مصوب وزارت بهداشت درمان و آموزش پزشکی در این حوزه است و طی چند جلسه کارشناسی با «اجماع» تمام اعضا حاصل شد) و نیز براساس نظر سایر متخصصین و انجمن‎های علمی مرتبط، ‎فرآیند اداری و رسمی ثبت دارو حدود دوسال است که در کشور آغاز شده است. انتظار می‎رود با توجه به موارد فوق ‎و تائید مطالعات فناوری سلامت و مدل‎سازی اقتصادی از سوی سازمان غذا و دارو دال بر صرفه اقتصادی غالب در برخی از بیماران ‎و نیز عدم موجود بودن داروی ژنریک تولید داخل مشابه، پروسه ثبت این دارو حداقل در مرحله اول برای تعداد محدودی از بیماران که «دفعات بالای خونریزی داشته و به‎خصوص در کودکان که فاقد دسترسی به رگ محیطی مناسب هستند» سریعاً به اتمام برسد.

هرچند با ورود این دارو سایر داروهای انعقادی میانبر موجود در بازار ایران جایگاه مصرف علمی خود را از دست نخواهد داد، ولی بر اساس مدل‎سازی اقتصادی به‎عمل آمده انتظار می‎رود در این بیماران «واجد شرایط» علاوه بر کاهش هزینه سلامت که حدود ۲۳۰ تا ۴۶۰ میلیون تومان به ازای هر بیمار در سال تخمین زده می‎شود، ‎صرفه‎جویی ارزی -که در شرایط فعلی خود یکی از اهداف راهبردی نظام دارو و درمان کشور است- حاصل شده و علاوه بر آن سبب ارتقاء کیفیت زندگی بیماران و رضایت‎مندی آن‌ها از نظام سلامت کشور شود.

بدیهی است در صورت برداشته شدن گام اول پایلوت، ‎روند مصرف دارو به دقت زیر نظر ناظرین و کارشناسان وزارت بهداشت و انجمن‎های علمی و مراکز دانشگاهی معتبر و معتمد رصد شده و پس از یک‎سال مطالعه اقتصاد دارویی میدانی و واقعی، ‎نتیجه شاخص‎های درمانی و هزینه‎های مستند و ثبت شده آن جهت تصمیم‎گیری برای گسترش یا محدودیت احتمالی ورود دارو در سال‎های بعد در اختیار سیاست‌گذاران مربوطه قرار خواهد گرفت. در غیر این صورت هیچ پاسخی در برابر وجدان حرفه‎ای خود، ‎بیماران و خانواده‎های ایشان، ‎مجامع علمی داخلی و خارجی و حتی سیاست‌گذاران اقتصادی و کلان کشور در حال و آینده نخواهیم داشت.

منبع: شماره ۶۸ مجله خاص

پاسخ ترک

Please enter your comment!
Please enter your name here